介護のヒヤリハット研修｜すぐ使える事例5つと報告書の書き方

こんにちは、ふくろう先生です。

「ヒヤリハットの報告が、なかなか集まらない」
「研修で、どんな事例を使えばいいか分からない」

介護施設の研修担当の方から、よく聞くお悩みです。

この記事では、ヒヤリハット研修でそのまま使える事例5つと、報告書の書き方を紹介します。

ヒヤリハットとは

ヒヤリハットとは、事故にはならなかったけれど、「ヒヤリ」「ハッ」とした出来事のことです。

1件の重大事故の裏には、

• 29件の軽い事故
• 300件のヒヤリハット

があると言われています（ハインリッヒの法則）。

つまり、ヒヤリハットを減らすことが、大きな事故を防ぐ近道です。

研修で最初に伝えたいこと

ヒヤリハット研修で、一番大切なメッセージはこれです。

報告した人が注意される職場では、報告は集まりません。
「報告してくれてありがとう」と言える雰囲気づくりから始めましょう。

研修で使える事例5つ（転倒・転落編）

グループで「なぜ起きたか」「どうすれば防げるか」を話し合ってみてください。

事例1：夜間のトイレ

午前3時、Aさんがひとりでトイレに向かい、ふらついて壁に手をついた。転倒はしなかった。スリッパを履いていた。

考えるヒント：時間帯、履物、排泄のパターン

事例2：移乗のとき

車いすからベッドへ移るとき、車いすが少し動いた。ブレーキがかかっていなかった。

考えるヒント：移乗前の確認の手順、職員の忙しさ

事例3：食堂での立ち上がり

食後、Bさんが椅子から立ち上がろうとして、後ろによろけた。近くの職員が支えた。

考えるヒント：椅子の高さ、立ち上がる前の声かけ、食後の血圧

事例4：薬が変わった直後

睡眠薬が始まった翌朝、Cさんがいつもより足元がおぼつかない様子だった。

考えるヒント：薬の変化の共有、看護職への報告

事例5：床のぬれ

入浴後の廊下で、床がぬれているのに気づいた。直前にDさんが歩いていた。

考えるヒント：掃除のタイミング、目印、すべりにくい履物

つまずきやすい人の体の特徴は、こちらで解説しています。
→ つまずきやすい人の3つの特徴

ヒヤリハット報告書の書き方

基本は「5W1H」

「事実」と「推測」を分ける

一番大切なのは、見たことと、考えたことを分けて書くことです。

• ✕「トイレに行こうとして転びそうになった」
• ○「トイレの前でふらついていた。本人は『トイレに行こうとした』と話した」

ご本人の言葉は、かぎかっこ「」で書きましょう。

原因と対策は「2つの方向」から

どちらか片方だけでなく、両方から考えるのがコツです。

報告を集めるための工夫

• 書きやすい用紙にする（チェック式＋短い記入欄）
• 報告してくれた職員にお礼を伝える
• 集まった報告を月1回ふり返る（多い場所・時間帯を見つける）
• 対策を決めたら、結果をチームに伝える

「報告したら、職場が良くなった」と感じられると、報告は自然に増えていきます。

まとめ

• ヒヤリハットは、大きな事故を防ぐためのヒント
• 報告の目的は「責めること」ではなく「仕組みを変えること」
• 研修では、身近な事例で話し合う
• 報告書は「5W1H」で、事実と推測を分けて書く

研修の全体の組み立て方は、こちらの記事をご覧ください。
→ 介護施設の転倒予防研修で伝えたい5つのポイント
→ 事故防止研修の感想文の書き方と例文